为公开规范医疗保障执法行为，提高医保基金监管效能，认真做好2025年医疗保障“双随机、一公开”监管工作，按照有关工作要求，结合我局实际，特制定《2025年度十二师医疗保障基金监管“双随机 一公开”工作计划》。

一、基本原则

随机抽查应当遵循依法、随机、公平、公正、公开、透明、提高监管效能、落实严管措施的原则。

二、实施计划

（一）抽查时间

2025年5月1日至2025年5月30日（具体抽查时间根据实际工作安排而定）

（二）抽查对象及内容

1.抽查对象：师域内已在十二师市场监督管理部门登记的，按规定申请为十二师医疗保障定点的医疗机构和零售药店。按照抽查时间内跨部门联合检查不少于1次，总体不少于20%比例进行抽取。

2.抽查内容：全面检查纳入基本医疗保障基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点检查两定机构是否存在造成医保基金损失的行为；是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为。

（三）抽查依据

    师医疗保障局：医保基金使用监督检查。《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》。

师市场监督管理局：药品、医疗器械经营企业监督检查。《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《药品经营许可证管理办法》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械经营监督管理办法》。

师卫生健康委员会：医疗机构依法执业、医疗行为监督检查。《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》。

（四）抽查名单

及时公示“双随机、一公开”跨部门联合抽查工作计划，采取系统随机抽取的方式，从抽查对象名录库中确定被检查对象，同时从执法人员库中随机抽取相关部门执法人员并公示。

（五）组织实施

师医疗保障局负责组织、协调本次联合抽查检查工作，组织各部门人员实施检查。师市场监督管理局、卫生健康委、财政局负责组织本部门检查人员按照部门抽查事项要求参加本次联合检查工作。对定点医药机构进行实地核查时，检查人员不少于2人，应当出示执法证件，如实记录抽查检查事项情况。

（六）抽查结果公示

按照信息公开和“一抽查一通报”的要求，将随机抽查情况在兵团“‘双随机、一公开’联合监管”系统公示，接受社会监督。

三、工作要求

（一）切实提高认识。“双随机、一公开”监管工作是实现医保基金事中事后监管的重要措施，要切实增强对“双随机、一公开”监管工作重要性和必要性的认识。在发挥“双随机、一公开”监管日常性、基础性作用的同时，执法人员要进一步规范执法行为，转变执法理念，提高监管工作水平。

 （二）按计划开展抽查。通过公开、公正的方式由师医保局从“双随机、一公开”平台市场主体库中随机抽取检查对象和相关部门执法人员开展联合检查。

 （三）确保工作成效。对联合检查发现的违法违规行为，依法联查联办，一案多查、一案多处，形成有效震慑，提高两定机构合规使用医保基金的自觉性。同时，要对抽查情况及查处结果及时向社会公布，接受社会监督。

附件：抽查内容

                                                                            第十二师医疗保障局

                                                                                                                                                 2025年4月29日

附件

抽查内容

医疗保障局：是否履行服务协议，是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入医疗保障基金结算，不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证等欺诈骗保行为。

市场监督管理局：证件是否齐全合规，是否有依法经过资格认证的药师或其他药学技术人员，是否存在不执行政府定价、政府指导价，未按明码标价规定公示药品、医疗器械、医疗服务，在售药品及器械是否符合经营质量管理要求，是否存在医疗领域相关广告违法宣传等行为。

卫生健康委员会：是否依法取得执业许可，医疗卫生机构具体条件和配置是否符合卫生主管部门制定的医疗卫生机构标准，是否存在超出登记范围开展诊疗活动，是否存在出租、出借《医师执业证书》，是否存在床位作假、虚构医疗服务项目，分解住院、挂床住院，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、电子信息等行为。